BADAN DAN LEMBAGA PERLINDUNGAN KONSUMEN
BadanWebsite
Laskar Peduli Pendidikan 5
Lembaga Perlindungan Konsumen Air Bersih 7
Lembaga Perlindungan Konsumen Depok (LPKD) 6
MADANIA 8
WORK FLOW PENGADUAN BARANG BEREDAR DAN JASA

 

Formulir Pengaduan

 

I IDENTITAS PENGADU
Nama:   
E-Mail:     
Tanggal Lahir:   
Jenis Kelamin:
Alamat:   
Propinsi:
Kotamadya/Kabupaten:
Kode Pos:
Telpon/HP:   
No Identitas:
(KTP/SIM/Paspor)
  
II IDENTITAS YANG DIADUKAN
Tempat Memperoleh Barang dan Jasa:   
Status
Alamat:   
Propinsi:
Kotamadya/Kabupaten:
Kode Pos:
Telpon/HP:
Faximile:
III TENTANG PENGADUAN
Barang/Jasa yang diadukan:
Jenis Barang/Jasa:   
Merk Dagang:   
Type:   
Nomor SNI:
Jenis Pengaduan:
Saat Kejadian / Ditemukan:   
Jam / Waktu:  : 
Tempat / Lokasi:
Bukti-Bukti:
Bukti Pembelian:
<< belum ada file >>
Saksi:
 
Barang yang diadukan:
Kemasan barang yang diadukan:
Bentuk Kerugian:
Material
Fisik
Lainnya
IV JENIS GUGATAN YANG DIINGINKAN : (bila ada bentuk kerugian)



V MASALAH YANG DIADUKAN / DILAPORKAN (KRONOLOGIS)
  
  Dengan ini saya paham dan patuh terhadap ketentuan dan kondisi yang berlaku.
 
Verifikasi: